Стоматологическая клиника

 ПУБЛИЧНЫЙ ДОГОВОР

НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ И НЕМЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ОБЩЕСТВОМ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ

«Клиника Здоровья»

Настоящий договор является публичным предложением (офертой), адресованным неопределенному кругу лиц заключить договор на оказание платных медицинских и немедицинских услуг. Договор определяет порядок оказания платных медицинских и немедицинских услуг, а также взаимные права и обязанности, порядок взаимоотношений между обществом с ограниченной ответственностью «Клиника Здоровья» (лицензия на право осуществления медицинской деятельности № М-7108, выдана Министерством здравоохранения Республики Беларусь 25.01.2012 г.), в лице директора Рогатникова Олега Львовича, действующего на основании Устава, именуемым в дальнейшем «Исполнитель», и лицом — заказчиком услуг, именуемым в дальнейшем «Заказчик», принявшим публичное предложение о заключении настоящего договора. В оферте и в заключенном договоре Заказчик и Исполнитель по отдельности именуются Сторона, а вместе – Стороны.

1.ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

2.1 В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать Заказчику на возмездной основе услуги в соответствии с действующим прейскурантом, а Заказчик обязуется своевременно оплачивать оказанные услуги и выполнять требования Исполнителя, обеспечивающие своевременное и качественное оказание услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений. 2.2. Объем оказываемых услуг определяет специалист Исполнителя в соответствии с медицинскими показаниями (противопоказаниями) и общим состоянием здоровья пациента, его желанием и техническими возможностями Исполнителя. Объем оказанных услуг, а также их стоимость отражаются в акте оказанных услуг (далее – Акт). Стороны договорились, что Акт может быть составлен каждой из сторон единолично в порядке, определенном действующим законодательством Республики Беларусь. 2.3. Заказчик настоящим подтверждает, что ему предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинских услуг, а также полная информация о деятельности Исполнителя: номер лицензии, срок ее действия, информация об органе, выдавшем лицензию; прейскурант (предварительная стоимость услуги) и согласен на оказание ему платных услуг Исполнителем, а также предупрежден, что согласно данным обследования Исполнитель применит все свои профессиональные навыки к получению положительного лечебного и/или диагностического эффекта, но 100% эффект не гарантирует. 2.5. Заказчик подтверждает, что проинформирован о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) специалиста, в том числе назначенного режима лечения, а также предоставление недостоверной или неполной информации о состоянии своего здоровья могут снизить качество предоставляемой услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Рекомендации специалиста изложены в консультативном заключении или ином документе, передаваемом Заказчику. 2.6. Заказчик подтверждает, что он поставлен в известность о том, что в помещениях Исполнителя по адресам, указанным в лицензии, ведется аудио- и видеонаблюдение и не возражает против этого.

3. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА

3.1. Размещение текста настоящего договора на официальных сайтах Исполнителя по адресам: med.cityclinic.by, stom.cityclinic.by, clinika.by, а так же по адресам оказания услуг является публичной офертой Исполнителя, на основании которой Исполнитель заключит договор с каждым, кто обратится к Исполнителю для получения услуг. Заказчик подтверждает, что, акцептируя настоящий договор, он согласен и признает для себя обязательным для выполнения и соблюдения условий договора, а также обязан выполнять все требования, обеспечивающие качественное оказание платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений. Договор при условии соблюдения порядка его акцепта считается заключенным в простой письменной форме. Фактом принятия (акцепта) Заказчиком условий настоящего договора является подписание Согласия на оказание платных медицинских и немедицинских услуг либо оплаты Заказчиком оказанных исполнителем услуг. При оказании медицинской услуги анонимно, Заказчик указывает фамилию, собственное имя, отчество и контактные данные пациента без предъявления документа, удостоверяющего личность. 3.2. Местом заключения договора Стороны признают местонахождение Исполнителя. Услуги по настоящему договору оказываются по адресам: г. Витебск, ул. Новооршанская 4, г. Витебск, пр-т Фрунзе, 17а, пом. 6, 7, г. Витебск, пр-т Фрунзе 71А, за исключением случаев оказания услуг по месту жительства или месту пребывания пациента (если оказание таких услуг предусмотрено законодательством), в отношении каждого, кто обратится к Исполнителю для получения таких услуг. 3.3. Принятие Заказчиком условий настоящего договора является подтверждением ознакомления с текстом настоящего договора, Положением о гарантийных сроках и сроках службы на стоматологические работы и услуги в ООО «Клиника Здоровья», Правилами внутреннего распорядка для пациентов и иными документами, регламентирующими оказание услуг.

4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

4.1. Исполнитель обязуется: 4.1.1. обеспечить своевременное и качественное оказание услуги в соответствии с техническими возможностями Исполнителя. Использовать в процессе оказания услуг только лицензированные, запатентованные способы и методики, рекомендованные медицинской практикой; 4.1.2. ознакомить Заказчика с информацией о состоянии его здоровья, порядком оказания услуг, прейскурантом, действующим на момент оказания услуги, с возможными последствиями (позитивными и негативными) при оказании услуг и выполнении рекомендаций и назначений, при отказе от оказания услуг и выполнения рекомендаций и назначений, а также иной информацией, которая относится к оказанию услуг или состоянию здоровья пациента; 4.1.3. информировать Заказчика о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать во время и после оказания услуг; 4.1.4. ставить в известность Заказчика о возможных обстоятельствах, возникающих в процессе оказания услуг, которые могут привести к изменению объема оказания услуг, возможным осложнениям и побочным явлениям при оказании услуг; 4.1.5. соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с Заказчиком (пациентом); 4.1.6. обеспечить режим конфиденциальности о состоянии здоровья пациента в соответствии с законодательством о врачебной тайне и защите информации; 4.1.7. информировать Заказчика об обстоятельствах, затрудняющих оказание услуг в рамках настоящего договора по объективным причинам (болезнь специалиста, поломка аппаратуры и т.д.) и о дате возможного возобновления оказания медицинских услуг; 4.1.8. обеспечить Заказчику возможность ознакомления с медицинской документацией о состоянии его здоровья и выдавать по его письменному требованию соответствующие выписки из медицинских документов; 4.1.9. производить расчёт стоимости оказанных услуг в соответствии с действующими прейскурантом и выдавать Заказчику документ, подтверждающий приём денежных средств в соответствии с законодательством Республики Беларусь; 4.1.10. осуществлять обработку персональных данных в соответствии с требованиями законодательства Республики Беларусь о защите персональных данных; 4.1.11. выполнять иные обязательства, предусмотренные законодательством Республики Беларусь.

4.2. Исполнитель имеет право: 4.2.1. самостоятельно решать все вопросы, связанные с техникой оказания услуг, методом анестезии, подбором медикаментов и материалов, количеством выполняемых исследований и проведением других диагностических мероприятий, которые Исполнитель сочтет необходимыми для планирования и оказания услуг. При отсутствии соответствующих технических возможностей Исполнитель оставляет за собой право направить Заказчика в иную организацию здравоохранения; 4.2.2. в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем и характер исследований, манипуляций, оперативных/неотложных мероприятий, необходимых для сохранения витальных функций, установления диагноза, устранения осложнений, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе не оговоренных Сторонами изначально; 4.2.3. получать от Заказчика информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Заказчиком информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему договору до предоставления необходимой информации; 4.2.4. в случае необходимости направлять на дополнительные консультации и обследования у профильных специалистов, в том числе в иных организациях и учреждениях, с целью уточнения диагноза, определения противопоказаний, уточнения методик лечения; 4.2.5 в одностороннем порядке изменять цены на оказываемые услуги, вносить изменения в условия настоящего договора и Правила внутреннего распорядка для пациентов; 4.2.6. Отказать в приеме пациента в следующих случаях: - наличие медицинских противопоказаний; - при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую услугу силами Исполнителя; - при недостаточной компетентности или отсутствии необходимой технической возможности для оказания необходимого вида услуги; - если действия пациента угрожают жизни и здоровью окружающих; - пребывание пациента в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, некорректное поведении по отношению к персоналу; - при опоздании на прием, если это приведёт к задержке приёма следующего пациента; - пациент не соблюдает врачебные предписания и Правила внутреннего распорядка для пациентов; - Заказчик не оплачивает медицинскую услугу в срок, установленный Исполнителем, согласно разделу 5 настоящего договора; - невозможно установить с пациентом терапевтического сотрудничества, при неукоснительном соблюдении требований статьи 17 Закона Республики Беларусь от 08.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении»; - в иных случаях по усмотрению Исполнителя; - несогласие Заказчика с предложенным Исполнителем планом оказания услуг, стоимостью, внесенными Исполнителем в план оказания услуг изменениями по содержанию, срокам и стоимости услуг; - при предоставлении Заказчиком неполных и/или недостоверных сведений, связанных со здоровьем; - отсутствия медицинского специалиста в день, назначенный для оказания услуг и невозможности назначить другого специалиста для оказания услуг; 4.2.7. в случае отсутствия специалиста в день, назначенный для оказания услуг, назначить другого специалиста.

4.3. Заказчик обязуется: 4.3.1. предоставить Исполнителю необходимые документы и информацию для оказания услуг (сведения о состоянии своего здоровья и наличии у него заболеваний, аллергических реакциях на лекарственные средства, противопоказаниях к применению каких-либо лекарств или процедур, принимаемых лекарственных препаратах и т. д.), которые могут повлиять на ход оказания услуг. В случае непредоставления или предоставления ложных сведений о состоянии здоровья Исполнитель снимает с себя ответственность за осложнения, возникшие по данным причинам. 4.3.2. немедленно извещать специалиста Исполнителя обо всех изменениях в состоянии здоровья, осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе или после оказания услуги, об обстоятельствах, которые могут повлиять на исполнение договора; 4.3.3. согласовывать со специалистом Исполнителя употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав и прочего; 4.3.4. оплатить выполненные Исполнителем услуги в сроки и порядке, определенном настоящим договором. При необходимости оказания дополнительных услуг оплатить их дополнительно; 4.3.5. соблюдать Правила внутреннего распорядка для пациентов, принятые у Исполнителя; 4.3.6. являться на прием в назначенное время; 4.3.7. неукоснительно соблюдать предписания медицинского специалиста по вопросам медицинского обследования и лечения; 4.3.8. хранить в течение гарантийного срока гарантийный талон, при оказании услуг, предусматривающих предоставление гарантии качества. В случае возникновения в течение гарантийного срока любых дефектов оказания услуг немедленно обратиться к Исполнителю, не прибегая к помощи других лечебных учреждений, в противном случае Заказчик лишается права на гарантийное обслуживание у Исполнителя; 4.3.9. выполнять иные обязанности, предусмотренные законодательством Республики Беларусь.

4.4. Заказчик имеет право: 4.4.1. ознакомиться с информацией и документами Исполнителя, касающимися оказываемых услуг; 4.4.2. на качественное, своевременное и безопасное для жизни и здоровья оказание услуг; 4.4.3. получать выписки из медицинских документов о состоянии своего здоровья на бумажном носителе по документу, удостоверяющему личность; 4.4.4. выбрать день и время явки на прием в соответствии с графиком работы Исполнителя и с учетом имеющегося свободного времени у специалиста Исполнителя; 4.4.5. перенести ранее назначенный ему прием на другое время, уведомив об этом Исполнителя не позднее, чем за 24 часа до назначенного времени; 4.4.6. отказаться от медицинского вмешательства; 4.4.7. отказаться от дальнейшего оказания услуг с обязательной оплатой фактически оказанных услуг. В данном случае предоплата на приобретение расходных материалов и изготовление каких-либо конструкций не возвращается (в случае, если предоплата не вносилась, Заказчик обязан оплатить фактически понесенные расходы Исполнителя на расходные материалы и конструкции); 4.4.8. при наличии обоснованных письменных претензий к качеству оказанной услуги требовать от Исполнителя безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги, исполнения ее другим специалистом, либо расторжения договора и возмещения убытков (в размере стоимости услуги на момент ее оказания).

5. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ

5.1. Стоимость услуг по договору определяется действующим у Исполнителя Прейскурантом на день оказания услуг Заказчику. Стоимость услуг, указанная в Прейскуранте, может быть не окончательной и изменяться в зависимости от объема и количества расходных материалов и др., необходимых для оказания услуги. Прейскурант на услуги устанавливается в соответствии с законодательством Республики Беларусь. Исполнитель вправе в одностороннем порядке изменить перечень и стоимость медицинских услуг. Такие изменения доводятся до сведения Заказчика путем размещения соответствующей информации на информационных стендах по месту оказания услуг и (или) на сайтах Исполнителя. Исполнитель не несет ответственность за достоверность информации о стоимости услуг в других источниках. 5.2. Объем оказанных услуг определяется специалистом Исполнителя и подтверждается наличием записей в медицинской документации и фактом оплаты Заказчиком оказанных услуг. 5.3. Исполнитель вправе по устному согласованию с Заказчиком, в процессе выполнения плана услуг, увеличить стоимость услуг в случае непредвиденного повышения расходов Исполнителя на их оказание, с учетом уточненного диагноза, сложности оказания услуг и иных затрат на оказание услуг, а также в случае необходимости изменения плана оказания услуг или выполнения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями. Данные изменения и дополнения отражаются в медицинской документации. Если Заказчик не дал согласие на изменение плана оказания услуг или выполнение дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, увеличивающими предварительную стоимость услуг, Исполнитель вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора, при этом Заказчик обязан оплатить Исполнителю стоимость фактически оказанных услуг. 5.4. Оплата услуг производится Заказчиком после их оказания на основании Акта. Заказчик вправе произвести полную или частичную оплату услуг подарочными сертификатами, в рамках пакетов услуг, программ обследования и лечения (годовых и пр.). Исполнитель вправе в одностороннем порядке изменить условия оплаты на предварительную оплату (полную или частичную). Размер предоплаты оговаривается с Заказчиком до начала оказания услуг. Если в процессе оказания предварительно оплаченных услуг, возникнет необходимость оказания дополнительных услуг, такие услуги оплачиваются Заказчиком по факту их оказания. 5.5. Оплата услуг производится Заказчиком наличными денежными средствами через кассу Исполнителя, безналичным перечислением на расчетный счет Исполнителя либо посредством платежного терминала.

6. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЗАКАЗЧИКА (ПАЦИЕНТА)

6.1. Обработка персональных данных Заказчика (пациента) производится Исполнителем в соответствии с законодательством Республики Беларусь о защите персональных данных и Политикой Заказчика обработки персональных данных пациентов, их близких родственников и законных представителей. В случаях, когда для обработки персональных данных в соответствии с законодательством требуется согласие Заказчика (пациента), Исполнителем обеспечивается надлежащий порядок получения согласия, в том числе предоставление субъекту персональных данных требуемой информации и разъяснений (с учетом формы получения согласия). 6.2. Заказчик принимает на себя обязательства по соблюдению законодательства о защите персональных данных и обязуется: принимать организационные, правовые и технические меры по защите персональных данных, полученных в рамках исполнения обязательств, предусмотренных договором; осуществлять внутренний контроль за обработкой персональных данных; осуществлять ознакомление своих работников с законодательством о персональных данных, локальными правовыми актами в сфере обеспечения защиты персональных данных; установить порядок доступа к обрабатываемым персональным данным; удалить полученные персональные данные в случаях, предусмотренных законодательством. В случае невозможности удаления персональных данных – осуществить их блокировку; не распространять персональные данные, полученные при исполнении обязательств по настоящему договору; не предоставлять персональные данные третьим лицам, за исключением: передачи персональных данных в целях ведения административного и (или) уголовного процесса, осуществления оперативно-розыскной деятельности; передачи персональных данных, если это необходимо для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов Заказчика (пациента) или иных лиц, если получение согласия субъекта персональных данных невозможно; передачи персональных данных, необходимых для осуществления правосудия, исполнения судебных постановлений и иных исполнительных документов; не использовать полученные персональные данные для целей, не связанных с целями настоящего договора.

7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

7.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Республики Беларусь. 7.2. В случае невозможности исполнения обязательств по настоящему договору, возникших по вине Заказчика, Исполнитель не несет ответственности за какие-либо ухудшения состояния здоровья Заказчика. 7.3. В случае, когда невозможность исполнения обязательств возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, Заказчик возмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы. 7.4. Исполнитель несет ответственность: за качество оказываемых услуг по настоящему договору (в соответствии с утвержденными стандартами и технологиями); за причинение вреда здоровью Заказчика по вине специалистов Исполнителя; 7.5. Исполнитель не несет ответственности перед Заказчиком в случае: возникновения осложнений по вине Заказчика; возникновения осложнений, наступивших вследствие обследования и/или лечения, ранее проведенного в другом лечебном учреждении; прекращения оказания услуг по инициативе Заказчика; в случае непредоставления Заказчиком достоверной информации об общем состоянии здоровья; в случае оказания медицинских услуг по настоянию Заказчика, несмотря на предупреждения специалиста о том, что эти услуги могут быть оказаны без гарантированного эффекта, при отражении данных обстоятельств в медицинской документации; невыполнения Заказчиком рекомендаций и назначений Исполнителя, отраженных в медицинской документации; возникновения у Заказчика в процессе оказания услуг или после его окончания проблем сугубо биологического характера, не связанных с нарушением Исполнителем лечебных технологий; несвоевременного сообщения Заказчика о возникших в результате оказания услуг дефектах. 7.6. Заказчик несет ответственность: за достоверность предоставляемой информации, четкое выполнение рекомендаций и назначений, а также своевременную оплату медицинских услуг; за неисполнение или не надлежащее исполнение, нарушение пункта 4.3 настоящего договора. заказчик возмещает Исполнителю понесённые затраты в полном объеме в случае, если Исполнитель не мог оказать услугу в полном объёме по вине Заказчика (в том числе при отказе Заказчика от получения услуги), и вынужден был прекратить её оказание. При этом оплаченные (и оказанные) ранее услуги, и стоимость расходных материалов, используемых при оказании услуг, не возвращаются. Заказчик обязан возместить Исполнителю все затраты, связанные с подготовкой оказания услуги и фактически затраченными материалами.

8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

8.1. Договор действует с момента его заключения и до полного исполнения сторонами своих обязательств. 8.2 Исполнитель оставляет за собой право изменять и/или дополнять условия договора в одностороннем порядке, изменять действующие прейскуранты, вводить новые приложения и дополнения к Договору. Информация о таких изменениях размещается на сайтах Исполнителя и по месту оказания услуг. Заказчик обязан самостоятельно следить за изменением и дополнениями, вносимыми в договор, изменениями тарифов и перечнем услуг, размещенными на сайтах Исполнителя и по месту оказания услуг.

9. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА НЕПРЕОДОЛИМОЙ СИЛЫ

9.1. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору в случае наступления обстоятельств непреодолимой силы, прямо или косвенно препятствующих исполнению настоящего договора. К обстоятельствам непреодолимой силы относятся события, на которые стороны не могут оказывать влияние, например: наводнение, пожар, ураган, а также гражданские беспорядки, забастовка, акты государственных органов, военные действия любого характера, препятствующие выполнению настоящего договора. 9.2. Сторона, подвергшаяся действию таких обстоятельств, обязана без промедления в письменном виде уведомить другую сторону о возникновении непредвиденных обстоятельств. 9.3. Наступление обстоятельств непреодолимой силы продлевает срок исполнения договорных обязательств на период, который в целом соответствует сроку действия наступившего обстоятельства и разумному сроку для его устранения. 9.4. Если услуга была оказана в соответствии с показаниями и в объеме, адекватном состоянию здоровья Заказчика на момент обращения, то все неблагоприятные последствия такой услуги расцениваются как непрогнозируемый исход (форс-мажорные обстоятельства).

10. РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ

10.1. Споры и разногласия, возникшие при исполнении настоящего договора, подлежат разрешаются путем переговоров. Претензия (письменное предложение о добровольном урегулировании спора), полученная стороной в порядке досудебного урегулирования спора, подлежит рассмотрению в течение 15 рабочих дней после даты ее получения. 10.2. Споры, не урегулированные в досудебном порядке, подлежат рассмотрению судом по месту нахождения Исполнителя.

11. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

11.1. Применимым правом по договору является право Республики Беларусь. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, стороны будут руководствоваться действующим законодательством Республики Беларусь. 11.2. До заключения настоящего договора Исполнитель уведомил Заказчика о том, что несоблюдение рекомендаций и назначений Исполнителя (специалиста, предоставляющего платную медицинскую услугу), могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения или отрицательно сказаться на состояние здоровья Заказчика. 11.3 Заказчик подтверждает, что он поставлен в известность о том, что в целях контроля качества оказываемых услуг и разрешения спорных ситуаций в помещениях Исполнителя по адресам, указанным в лицензии, ведется аудиозапись и видеонаблюдение и не возражает против этого. 11.4. Порядок оказания услуг пациентам, обратившимся по направлению страховой организации, третьего лица, с которым у Исполнителя заключен соответствующий договор, определяется в договоре страхования (договоре), заключенном пациентов со страховой организацией (третьим лицом), и регулируются настоящим договоров, если условия настоящего договора не противоречат условиям договоров, заключенных между Заказчиком и страховой организацией (третьи лицом), между Исполнителем и страховой организацией (третьим лицом).

12. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

12.1. Стороны безоговорочно соглашаются под реквизитами Заказчика считать информацию, указанную им при оформлении медицинской документации, а личной подписью Заказчика считать подпись, поставленную им в медицинской документации. 12.2. Реквизиты Исполнителя:

ООО «Клиника Здоровья» 210009, г. Витебск, пр-т Фрунзе 71А +375 29 615-02-42 +375 33 615-02-42 р/с BY79PJCB30122015681000000933 «Приорбанк» ОАО г.Минск БИК: PJCBBY2X р/с BY09BPSB30121507400189330000 ОАО «Сбер Банк» г. Минск БИК: BPSBBY2X УНП 391369834

Приложение №1 к Публичному договору на оказание платных медицинских и немедицинских услуг ООО «Клиника Здоровья»

Согласие на оказание платных медицинских и немедицинских услуг

Я, нижеподписавшийся__________________________________________________ (Ф.И.О. заказчика полностью) Этот раздел заполняется законным представителем при оказании услуг в отношении несовершеннолетнего и/или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным. являясь законным представителем:

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, либо иного представляемого лица) заявляю, что: - ознакомился/лась и согласен/сна с публичным Договором на оказание платных медицинских услуг (далее - договор) ООО «Клиника Здоровья» (далее по тексту – Исполнитель), с Прейскурантом на медицинские услуги, Правилами внутреннего распорядка для пациентов; - выражаю своё согласие с изложенными в нем условиями; - обязуюсь их соблюдать; - подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных медицинских и немедицинских услуг в ООО «Клиника Здоровья». Я извещен/на о необходимости информировать Исполнителя обо всех обстоятельствах, которые могут повлиять на оказание медицинских услуг (в том числе об имеющихся хронических, инфекционных заболеваниях, аллергических реакциях на медицинские препараты); своевременно сообщать обо всех осложнениях, возникших в процессе, либо после оказания медицинских услуг.

Заказчик (законный представитель):

________________ _________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)

«_____»__________________20____г.